article r13-15
article r13-15 Bonjour,
J’ai fait une demande de soin programmé à l’étranger qui à été rejeter par ma caisse d’assurance maladie.
Je vous envoie en fichier la lettre attestant de ce refus.
Si dessous ma réponse suite à ce courrier qui résume bien la situation.
Mme le praticien conseil
Objet
Suite à votre courrier du mars attestant d’un refus de soins programmés dans un pays le l’EEE pour motif médical.
Motif du refus :
« Un traitement identique ou présentant un même degré d’efficacité peut être obtenu dans les délais requis en France » article R. - du code de la sécurité sociale.
Il existe deux traitements pouvant correspondre à ma pathologie : la sternotomie et la chirurgie cardiaque mini invasive. Il n’est pas précisé dans votre courrier quelle méthode vous souhaitez que j’utilise, sachant que j’opterai de manière certaine pour la chirurgie cardiaque mini invasive.
Je me suis rendu à l’hôpital d’Alost en Belgique le . . , j’ai rencontré un patient français qui venait juste de se faire opérer pour ce même type de pathologie, par le même chirurgien le Pr Vanermen (réparation de la valve mitral par chirurgie mini invasive). La caisse d’assurance maladie française a accepté sa prise en charge le mars . J’aimerais comprendre pourquoi la sécurité sociale accepte la libre circulation de ce patient concernant le lieu et le choix de son chirurgien, alors que vous refusez la mienne.
Concernant la chirurgie cardiaque mini invasive il existe en France un traitement identique pratiqué par le Pr Obadia au CHU de Lyon. Ce chirurgien atteste de interventions mini invasive de à ce jour, chiffres qu’il m’a personnellement communiqués. Je ne remets pas en cause ses capacités, mais le Pr Obadia a tiré son enseignement du professeur Vanermen qui d’après ses propos « est le véritable pionnier à définir les bases de cette technique de cette approche mitrale mini invasive » (revue MT cardio) Le professeur Vanermen a formé les équipes de l’institut cardiologique de Montréal, il a opéré plus de patients de à .On peut donc en déduire qu’il jouit d’une expérience et d’une efficacité fois supérieure à celle du professeur Obadia. Lors de mon dernier RDV avec mon cardiologue en janvier . Le Dr Lévy s’est renseigné en ma présence auprès de ses amis chirurgiens, qu’ils l’ont informé que cette technique n’était fiable qu’entre les mains du Pr Vanermen, le risque d’embolie gazeuse liée à cette intervention est important chez les opérateurs non entrainés, ses amis chirurgiens venaient juste de passer une semaine avec le Dr Vanermen afin d’étendre cette méthode dans un hôpital parisien.
D’autre part, Je dispose de facilité en Belgique, mon ami vit à Bruxelles et nous sommes ensemble depuis quatre ans, je travaille sur Paris, et nous ne sommes pas mariés. Vous pouvez joindre le médecin qui me suit à Bruxelles, il validera la véracité de ces informations.(Annexe )
Mon premier chez moi Paris est à km d’Alost (Aalst)
Mon deuxième chez moi Bruxelles est à km d’Alost (Aalst)
Lyon est à km de paris
Bruxelles est à km de Lyon, nous ne connaissons personne dans cette ville ce qui nous occasionnera des frais supplémentaires hôtels, restaurant, perte de salaire, la distance étant trop importante mon ami devra prendre un congé sans solde afin d’être présent.
Conclusion.
Toutes ses raisons ont motivé le lieu et le choix de mon chirurgien. Je me tourne vers le professeur Vanermen parce qu’il est le pionnier de la chirurgie mini invasive, il est le plus’efficace’dans ce domaine.
Pour ces motifs j’accepte l’expertise médicale.
Veuillez agréer Monsieur, Madame l’expression de mes sentiments distingués.
Paris le / / .
Ma question
Qu’elles sont mes chances de gagner,cette affaire risque t’elle de se terminait devant le tribunal administratif ?
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14 avril 2008 à 20:26
Cher Client,
On vous informe que votre argumentation est bien rédigée et peut influencer la décision de l’expertise, vos chances d’avoir une décision favorable ne sont pas mal, mais la décision reste toujours de la seule compétence de l’expert.
En matière de sécurité sociale, l’expert médical est un confrère désigné par les parties pour trancher un différend d’ordre médical, au cours d’une procédure accélérée. C’est en ce sens que cette procédure relève plus de l’arbitrage que de l’expertise en bonne et due forme, car l’expert choisi juge et décide à travers des conclusions claires, précises et dénuées d’ambiguïté. ces conclusions s’imposent aux parties (articles L. - ).
Toutefois si vous n’êtes pas satisfait des conclusions de l’expertise médicale, vous pouvez contester la porté de l’avis de l’expert.
D’abord, devant la CRA ( commission de recours amiable ), ce recours doit être formé dans les deux mois qui suivent la notification de la caisse au reçu des conclusions de l’expertise.
Si la CRA ne répond pas dans le mois qui suit le dépôt de la demande, vous pouvez alors saisir directement le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).
L’article R. . . stipule que lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en %u uvre de la procédure d’expertise médicale L. . le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.
Le délai de saisie du TASS ne doit pas excéder deux mois à compter de la date de réception de la décision rendue par la CRA.
Vous devez joindre à votre requête l’entier rapport de la première expertise.
Le nouvel expert est ainsi désigné par le juge lui-même à partir de la liste des experts agréés en matière de sécurité sociale.
Nous restons a votre entière disposition si vous désirez obtenir un complément de réponses, ou de plus amples information, n hésitez pas a nous le faire savoir, nous seront ravi de répondre et de vous prodiguer tout élément susceptible de vous aider à résoudre votre problème juridique.
Merci pour votre confiance.